Deteksi dini Kanker Tulang
DETEKSI DINI KANKER TULANG
INSIDENSI
Kanker merupakan tumor ganas yang dapat berasal dari sel, jaringan atau organ manapun. Kanker tulang adalah tumor ganas tulang yang dapat berasal dari tulang atau menyerang tulang sehingga menimbulkan disabilitas atau ketidakmampuan melakukan aktivitas harian bagi penderitanya. Secara umum kanker tulang dibagi menjadi dua jenis yaitu kanker tulang primer dan sekunder. Kanker tulang primer merupakan kanker yang berasal dari pertumbuhan abnormal sel tulang ganas. Kanker ini biasa muncul didekat lempeng pertumbuhan yaitu di sekitar persendian. Sel kanker membentuk jaringan tulang baru yang belum sempurna secara cepat sehingga muncul benjolan pada tulang. Semakin cepat pertumbuhan sel tulang baru maka semakin cepat pembesaran benjolan yang menjadi pertanda semakin ganasnya tumor tersebut. Kanker primer tulang terbanyak menyerang anak usia pertumbuhan dan remaja, namun juga dapat menyerang usia dewasa diatas 50 tahun. Ada 25 jenis kanker tulang dengan angka kejadian hanya 1% dari seluruh kanker, namun ada 3 jenis tipe terbanyak yaitu osteosarkoma, sarkoma ewing dan kondrosarkoma. Osteosarkoma menempati urutan pertama dan banyak ditemui pada dekade 2 yaitu usia remaja dan menyerang tulang sekitar persendian lutut dan bahu. Sedangkan sarkoma ewing adalah terbanyak kedua sering menyerang tulang panjang dan ditemui pada dekade 1, usia dibawah 10 tahun. Kondrosarkoma menempati urutan ketiga dan ditemui pada usia dewasa diatas 50 tahun dan sering menyerang tulang sekitar persendian lutut dan tulang panggul. Kanker tulang primer ini dapat menyebar ke paru-paru maupun kelenjar getah bening. Usia dan lokasi tulang yang diserang dapat memberikan petunjuk jenis kanker yang menyerang.
Gambar 1. Korelasi hubungan jenis kanker tulang primer dengan usia
(sumber buku Diagnosis dan Terapi Tumor Muskuloskeletal, Ferdiansyah M, 2018)
Gambar 2. Korelasi antara jenis tumor tulang dan lokasi tulang yang dirusak
(sumber buku Diagnosis dan Terapi Tumor Muskuloskeletal, Ferdiansyah M, 2018)
Kanker tulang sekunder sendiri dapat memiliki dua pengertian. Kanker tulang sekunder yang berasal dari tumor jinak tulang yang berubah/ transformasi menjadi ganas, contohnya adalah kondrosarkoma yang berasal dari osteochondroma, tumor jinak tulang rawan yang mengalami transformasi keganasan. Kanker tulang sekunder dapat berasal dari kanker lain yang bukan bermula dari tulang tetapi dari organ lain yang menyebar ke tulang. Kanker tulang sekunder jenis kedua ini disebut dengan kanker tulang penyebaran. Contohnya adalah kanker tulang penyebaran dari kanker payudara stadium lanjut. Secara umum kanker tulang sekunder banyak ditemui pada usia dewasa tua diatas 50 tahun. Tulang sendiri merupakan tempat ketiga terbanyak dari penyebaran kanker setelah paru-paru dan hati. Kanker tulang penyebaran banyak disebabkan oleh myeloma, kanker prostat atau payudara, diikuti kanker tiroid, kanker paru, kanker kandung kencing, melanoma dan kanker ginjal. Namun ada sekitar 10% penyebaran ke tulang yang tidak diketahui asal kankernya.
Kanker penyebaran ini banyak mengenai tulang belakang dan tulang panjang. Kerusakan pada tulang belakang dapat menyebabkan nyeri dan penekanan pada saraf tulang belakang yang berakibat kelemahan bahkan kelumpuhan kedua kaki dan gangguan buang air kecil serta buang air besar. Sedangkan kerusakan pada tulang panjang dapat menyebabkan tulang patah spontan tanpa adanya trauma yang adekuat.
GEJALA KLINIS
Kanker primer tulang biasanya memberikan gejala berupa benjolan pada tulang disertai nyeri. Benjolan dapat tumbuh membesar dengan cepat dalam hitungan beberapa bulan saja dan disertai keterbatasan gerak sendi di dekatnya. Benjolan ini sering dijumpai di daerah sekitar sendi lutut dan bahu. Pada stadium lanjut pasien dapat datang dengan keluhan sesak nafas karena sudah ada penyebaran ke paru-paru. Di Indonesia, kebanyakan pasien telah mengetahui adanya benjolan beberapa bulan sebelum ke dokter, namun terlebih dahulu membawa ke terapi alternatif untuk pijat ataupun terapi herbal. Manipulasi pijat dapat menyebabkan pecahnya selaput pembungkus tumor sehingga merangsang percepatan pertumbuhan tumor dan penyebaran tumor. Hal ini diduga disebabkan rendahnya tingkat pengetahuan masyarakat tentang kanker tulang, rendahnya kemampuan ekonomi masyarakat untuk berobat ke dokter dan juga adanya keyakinan bahwa kanker tulang pasti diamputasi jika dibawa ke rumah sakit.
Gambar 3. Gambaran klinis benjolan pada tulang di sekitar lutut pasien usia 5 tahun.
(sumber koleksi database MST RSUD Dr. Soetomo/ FK UNAIR)
Sedangkan untuk kanker tulang sekunder akibat transformasi ganas biasanya pasien datang dengan keluhan benjolan yang sudah lama ada sejak masa anak-anak, namun dalam beberapa bulan terakhir tumbuh membesar dengan cepat disertai nyeri. Pasien kanker tulang penyebaran sering mengeluhkan nyeri tulang bahkan patah tulang spontan sampai kelumpuhan kedua kaki. Pasien terkadang masih bisa berjalan namun menggunakan penyangga untuk lengan atas atau datang dengan menggunakan kursi roda atau tempat tidur jika tumor menyebar ke tulang belakang dan atau kaki. Nyeri tulang akibat penyebaran biasanya dikeluhkan di beberapa tempat sekaligus. Mayoritas pasien memiliki riwayat kanker sebelumnya baik yang sudah ditangani secara komplit, masih dalam penanganan ataupun belum tertangani secara medis.
PEMERIKSAAN PENDUKUNG
Dalam penegakan diagnosis kanker tulang perlu dilakukan pemeriksaan penunjang tambahan berupa pemeriksaan radiologis, laboratorium dan histopatologi (biopsi). Pemeriksaan radiologis meliputi pemeriksaan rontgen (x-ray) tulang yang nyeri dan ada benjolannya dan rontgen dada dua posisi, pemeriksaan MRI daerah benjolan, dan pemeriksaan CT scan dada. Pemeriksaan x-ray akan akan menunjukkan kerusakan tulang yang terjadi, pertumbuhan tulang baru, patah tulang dan penyebaran ke jaringan di sekitar tulang. Namun pemeriksaan ini harus dikonfirmasi dengan MRI untuk menggambarkan dimensi besar tumor, penyebaran tumor ke jaringan sekitarnya termasuk pembuluh darah dan saraf terdekat serta sendi. Pemeriksaan rontgen dada dapat mendeteksi adanya penyebaran ke paru-paru, namun dibutuhkan CT scan dada untuk melihat nodul penyebaran ke paru-paru yang sangat kecil.
Gambar 4. Gambaran rontgen (x-ray) kanker ganas tulang pasien usai 15 dan 17 tahun
(sumber koleksi database MST RSUD Dr. Soetomo/ FK UNAIR)
Pemeriksaan laboratorium berupa darah lengkap dan penanda tumor. Sebagian pasien datang dengan keluhan anemia (kurang darah) dan peningkatan sel darah putih. Penanda tumor dapat memberikan petunjuk jenis tumor yang diderita atau kanker penyebab, khususnya pada kasus tumor penyebaran yang belum diketahui sumbernya.
Gambar 3. Penanda tumor berdasarkan jenis asal kanker.
Pemeriksaan terakhir yang dilaksanakan adalah pemeriksaan histopatologi yaitu pemeriksaan mikroskopis jenis dan level keganasan tumor dari bahan jaringan yang diambil melalui tindakan biopsi. Biopsi dapat dilakukan secara terbuka maupun tertutup.
Gambar 6. Gambaran tindakan biopsi tulang pada kasus ka nker tulang primer
?
Data klinis, laboratoris, radiologis dan histopatologi yang didapat maka harus dibahas secara komprehensif melalui forum diskusi multidisiplin yang melibatkan beberapa dokter spesialis ahli tumor diantaranya spesialis onkologi ortopedi, radiologi, patologi anatomi. Hal ini dikarenakan insidensi kanker tulang yang jarang dengan varian cukup banyak akan menyulitkan menegakkan diagnosis pasti. Bahkan terkadang sering ditemukan ketidaksesuaian data antara klinis, radiologis dan histopatologi sehingga diskusi dapat memberikan solusi terbaik penegakan diagnosis dan penentuan pengobatan.
STADIUM
Stadium kanker tulang primer terdiri dari 3 tingkatan. Stadium I jika level keganasan tumor rendah. Stadium II jika level keganasan tumor tinggi. Keduanya dibuktikan dari pemeriksaan histopatologi. Stadium III atau stadium akhir jika pada pemeriksaan rontgen atau CT scan dada ditemukan penyebaran ke paru-paru. Diagnosis pasien pada stadium awal akan meningkatkan angka kesembuhan dan menurunkan angka kecacatan pasien. Jika pasien terdiagnosis stadium akhir pada awal diagnosis maka angka harapan hidup rendah dan kemungkinan amputasi lebih tinggi. Berbeda hal pada kanker sekunder (penyebaran tulang), dengan ditemukannya penyebaran ke tulang maka menjadi pertanda stadium lanjut bagi kanker sumbernya.
PENGOBATAN
Secara umum modalitas pengobatan kanker tulang ada 3 yaitu pembedahan, kemoterapi dan radioterapi. Pembedahan adalah terapi utama pada kanker tulang yaitu dengan cara mengangkat secara utuh seluruh tumor beserta selaput pembungkusnya dan sebagian jaringan sehat di sekitarnya. Jika tumor dapat diangkat secara utuh maka angka kesembuhan meningkat dan angka kekambuhan dan penyebaran akan menurun. Sebaliknya pengangkatan tumor yang tidak bersih akan meningkatkan angka kekambuhan dan penyebaran dan menurunkan angka kesembuhan. Pada kasus seperti ini perlu dilakukan radioterapi pasca operasi. Dahulu memang hampir semua kasus kanker tulang harus diamputasi untuk menyelamatkan hidup pasien, namun dengan berkembangkan teknologi untuk mendiagnosis kanker tulang dan teknik pembedahan maka saat ini amputasi sudah sangat jarang dilakukan, operasi pengangkatan tumor dapat dilakukan sekaligus menyelamatkan kaki atau tangan yang terkena.
Kemoterapi adalah pengobatan pendukung lainnya yaitu pemberian obat anti kanker melalui cairan infus yang masuk ke aliran darah. Kemoterapi berfungsi untuk membunuh sel kanker, namun dia tidak secara spesifik membunuh sel kanker saja, terkadang sel sehat juga ikut terdampak sehingga sering terjadi komplikasi atau efek samping kemoterapi yang tidak nyaman bagi pasien. Kemoterapi dapat diberikan sebelum operasi sebanyak 2-3 siklus dengan interval 21 hari bertujuan untuk mencegah penyebaran tumor dan merangsang kematian sel tumor sehingga diharapkan ukuran tumor dapat mengecil. Kemoterapi dilanjutkan pasca operasi sebanyak 4-6 siklus dengan interval yang sama.
Radioterapi sendiri adalah terapi sinar radiasi yang ditujukan pada daerah yang ada tumornya untuk mengontrol perkembangan tumor dan merusak sel tumor. Pemberiannya dapat sebelum operasi pada kasus tumor yang sangat besar dan tidak mungkin dioperasi atau pasca operasi pada kasus pengangkatan tumor yang tidak bersih.
PROGNOSIS
Dahulu sebelum ada obat kemoterapi yang baik, angka harapan hidup pasien kanker tulang hanya sekitar 30%. Artinya dari 100 orang yang didiagnosis kanker tulang, hanya 30 yang hidup dalam 5 tahun berikutnya. Namun dengan berkembangnya obat kemoterapi dan teknik pembedahan yang semakin maju, saat ini angka itu meningkat menjadi 80%. Dengan pengobatan yang komplit, dari 100 orang yang terkena kanker tulang, maka hanya 20 orang yang meninggal dalam 5 tahun berikutnya. Semakin cepat kanker tulang terdiagnosis maka semakin mudah pengobatannya dan semakin rendah angka kecacatan yang dihadapi serta semakin besar peluang hidupnya. Jangan pernah meremehkan kanker tulang karena angka kejadiannya yang rendah, tetapi ingat kanker tulang primer ini banyak mengenai anak dan remaja buah hati kita. Seperti tersambar geledek di siang bolong rasanya jika mendengarkan buah hati kesayangan terdiagnosis kanker tulang. Selain itu karena sering mengenai alat gerak maka kanker tulang sering menyebabkan gangguan aktivitas sehari-hari. Pasien kanker payudara atau prostat masih bisa beraktivitas normal, namun penderita osteosarkoma akan jalan pincang menggunakan tongkat karena nyeri atau bahkan harus duduk di kursi roda atau bahkan tergeletak di tempat tidur sampai proses kesembuhannya. Waspadai jika anda menemui benjolan pada tulang, terutama di sekitar sendi lutut pada kelompok usia anak atau remaja, karena bisa jadi itu adalah kanker tulang. Bawalah berobat ke rumah sakit untuk dapat pemeriksaan lanjutan dan jangan bawa ke pengobatan alternatif karena itu akan menunda waktu diagnosis dan pengobatan. Semakin lama terdiagnosis maka kemungkinan menjadi stadium lanjut semakin besar dan angka harapan hidup semakin kecil.
Penulis :
dr. M. Hardian Basuki, Sp,OT(K)
Staff Divisi Musculoskeletal Tumor
Departemen Orthopaedi dan Traumatologi FK UNAIR/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya