PERKEMBANGAN CARA BERJALAN ANAK

PERKEMBANGAN CARA BERJALAN ANAK

Perkembangan mengacu pada perubahan fisik dan pematangan yang terjadi seiring bertambahnya usia anak. Proses perkembangan mencakup banyak aspek antara lain perubahan bentuk tubuh, tetapi yang paling utama adalah perubahan fungsi yang mengubah manusia menjadi mahluk yang semakin kompleks. Salah satu fungsi paling penting dan yang sering dinilai pada anak adalah cara berjalan. ¹

Pada dasarnya tidak terdapat usia pasti kapan anak perlu mulai belajar jalan. Kemampuan anak untuk berjalan ditentukan berdasarkan sebuah konsep yang dikenal sebagai ‘motoric development milestone’. Setiap tahap perkembangan milestone dicapai berdasarkan pertumbuhan otak dari setiap anak dan usia anak untuk mencapai tiap tahapan dapat berbeda satu dengan yang lainnya. Perkiraan usia di mana anak-anak biasanya mencapai berbagai keterampilan motorik kasar adalah sebagai berikut:²

Pada usia 7 – 9 bulan sudah mulai dapat merangkak

Pada usia 12 bulan sudah mulai dapat berjalan dengan bantuan

Pada usia 12 – 16 bulan sudah mulai dapat berjalan tanpa bantuan

Pada usia 18 bulan sudah mulai dapat berlari dan juga dapat menaiki tangga dengan bantuan

Pada usia 2 tahun sudah mulai dapat menaiki tangga tanpa bantuan

Pada usia 3 tahun sudah mulai dapat menuruni tangga dengan bantuan dan pada tahun ke 4 dapat menuruni tangga tanpa bantuan

Perkembangan cara berjalan dimulai setelah anak melalui batu lompatan perkembangan yang sebelumnya sudah dijelaskan. Saat otot, tulang, dan sendi anak sudah cukup kuat maka secara alami anak akan berusaha untuk berjalan mandiri tanpa tumpuan dan bantuan. Anak- anak biasanya memiliki ciri khas saat berjalan yaitu jarak antar kaki yang lebar (mengangkang), lutut, panggul dan tangan yang sedikit tertekuk serta gerakan yang sering timbul secara tiba-tiba.²

Seiring perkembangan dan pematangan sistem saraf dan otot pada anak, ciri- ciri yang biasa dijumpai pada anak akan menghilang perlahan- lahan, gerakan menjadi lebih halus, langkah menjadi lebih panjang dan kecepatannya juga akan semakin bertambah. Pada usia 3 sampai 5 tahun, anak akan mencapai gerakan berjalan yang sama dengan manusia dewasa.² 

Fungsi dari Gait atau cara berjalan adalah untuk menghantarkan seseorang dari satu titik ke titik lainnya. Energi yang dibutuhkan untuk berjalan dapat dihitung berdasarkan oksigen yang diambil dan terpakai, pada anak- anak dibawah usia 12 tahun energi yang dibutuhkan lebih banyak daripada remaja. System syaraf berperan penting pada cara berjalan anak karena cara berjalan anak berubah sepanjang proses pematangan system syaraf. Bayi biasanya berjalan dengan lutut dan lengan yang tertekuk dan lebih mengangkang daripada anak- anak yang berusia lebih tua. Jika terdapat gangguan pada system syaraf contohnya cerebral palsy maka cara berjalan yang normal juga akan terganggu.¹

Cara berjalan terdiri dari dua fase yaitu, fase Stance dan Swing. Stance phase adalah waktu diantara kaki kontak dengan tanah dan menyokong berat tubuh. Kebalikannya adalah swing phase yang berarti kaki atau anggota tubuh terangkat dari tanah dan maju ke depan. Stance phase mengambil hamper 60% dari siklus berjalan sedangkan Swing phase hanya 40% dari seluruh siklus berjalan. Kedua fase ini dapat dibagi lebih lanjut :¹

1. Stance phase

Fase ini dimulai saat kaki menginjak tanah, sering juga disebut heel strike atau initial contact. Selanjutnya, respon terhadap gaya tersebut muncul sebagai plantar fleksi pada kaki. pada saat midstance tulang tibia maju kedepan dan akhirnya tumit terangkat pada saat- saat terakhir dari fase ini. Pada fase ini dapat dibagi menjadi fase Single limb support dan double limb support. 

     2. Swing phase

Fase ini terdiri dari tiga subfase yang berbeda yaitu, initial swing, midswing, dan terminal swing. Initial swing dimulai saat jari- jari kaki terangkat dan selanjutnya kaki terangkat dari tanah sehingga anggota tubuh maju kedepan. Midswing dimulai saat kaki yang berayun melewati kaki sebelahnya yang bertumpu, lutut ekstensi atau menjulur dan kaki bergera maju sesuai arah Swing arc.Terminal swing muncul di akhir fase ini sebagai gerakan otot yang menghentikan gerakan mengayun dari kaki yang berayun kedepan, dan mempersiapkan kontak awal dengan tanah, akhirnya satu siklus berjalan sudah lengkap.

Sumber : Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics Sixth Edition. Gait Analysis.

Waktu yang dibutuhkan pada setiap fase berjalan ini sama pada setiap individu normal. Pada saat kecepatan berjalan seseorang meningkat, waktu yang dialokasikan untuk subfase Double limb support berkurang. Saat berlari, subfase Double limb support tidak ada atau hilang dan digantikan dengan double limb float, ini adalah periode disaat kedua kaki tidak ada yang menginjakkan tanah.¹

Pemeriksaan cara berjalan dapat didasarkan pada 3 cara yang berbeda:²

1. Pemeriksaan Skrining

Evaluasi cara berjalan merupakan bagian dari standar pemeriksaan skrining dan biasanya dilakukan di area terbuka yaitu ruang praktek dokter.Sumber : Fundamental of Pediatric Orthopaedics Fifth Edition. Gait Evaluation.

2. Pemeriksaan observasi klinis

• Pemeriksaan ini diindikasikan jika;
• Keluarga melaporkan sang anak pincang
• Terdapat kelainan pada saat pemeriksaan skrining
• Terdapat temuan fisik yang menunjukkan adanya penyakit yang akan mengganggu cara berjalan anak

Algoritma pemeriksaan cara berjalan anak

Sumber : Fundamental of Pediatric Orthopaedics Fifth Edition. Gait Evaluation.

Di ruang praktek dokter, sang anak diobservasi cara berjalannya dari depan,belakang dan kedua sisi jika memungkinkan. Perhatikan juga sepatu anak untuk melihat adanya pemakaian sepatu yang abnormal. Menipisnya sepatu pada bagian tumit (tanda panah merah) adalah bukti adanya equinus gait pada kaki kiri anak tersebut. Menipidnya sepatu pada bagian jari kaki mengindikasikan adanya derajat equinus yang lebih parah (tanda panah kuning) pada anak dengan spastik diplegia.

Sumber : Fundamental of Pediatric Orthopaedics Fifth Edition. Gait Evaluation.

3. Analisa cara berjalan dengan instrumentasi

Cara berjalan dapat diperiksa menggunakan kamera video untuk merekam dan mengobservasi secara visual. Cara yang lebih canggih dapat juga digunakan, termasuk dinamik elektromiografi, selanjutnya nilai yang didapat akan dibandingkan dengan nilai yang normal.

Sumber : Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics Sixth Edition. Gait Analysis.

Terdapat berbagai kelainan kongenital pada tungkai bawah yang dapat mempengaruhi perkembangan pola berjalan dan pada akhirnya mengakibatkan kelainan atau abnormalitas pada siklus gait seorang anak. Beberapa kelainan kongenital tersebut antara lain:³

Fibular hemimelia à kelainan kongenital yang ditandai adanya kegagalan pembentukan sebagian atau seluruh tulang fibula yang mengakibatkan terjadinya subluksasi talokalkaneal ke sisi lateral. Secara anatomis, kasus agenesis fibula ini dapat diklasifikasikan menjadi:

Klasifikasi Avhterman-Kalamchi
Tipe IA	Epifisis proksimal fibula distal terhadap lempeng pertumbuhan dan berukuran lebih kecil, lempeng pertumbuhan distal terletak lebih proksimal
Tipe IB	>50% fibula proksimal tidak terbentuk, distal fibula terbentuk namun tidak dapat memopong sendi pergelangan kaki
Tipe II	Fibula tidak terbentuk sama sekali

Secara fungsional, kelainan ini dapat diklasifikasi sesuai klasifikasi Birch:

Klasifikasi Birch
Tipe I	Kelainan pembentukan fibula dengan pergelangan kaki yang stabil namun mengakibatkan kelainan panjang tungkai kanan dan kiri
IA	Pemendekan 0% - < 6%
IB	Pemendekan 6% - 10%
IC	Pemendekan 11 – 30%
ID	Pemendekan >30%
Tipe II	Kelainan pembentukan fibula dengan pergelangan kaki yang tidak stabil
IIA	Ekstremitas atas normal
IIB	Terdapat kelainan fungsional ekstremitas atas

Gambar X. Fibular hemimelia Tipe II

Gambar X. Gambaran radiologis dan klinis hemimelia fibula

Proximal focal femoral deficiency (PFFD) à Pembentukan abnormal proksimal femur dan asetabulum yang mengakibatkan adanya gangguan stabilitas dan mobilitas sendi panggul dan sendi lutut, serta mengakibatkan malorientasi, malrotasi, kelainan panjang tungkai, dan kontraktur jaringan lunak pada panggul dan lutut. PFFD dapat diklasifikasi menurut osifikasi tulang femur dan range of motion sendi panggul dan lutut.

Klasifikasi Paley
Tipe I	Tulang femur intak, pergerakan sendi panggul dan lutut normal Osifikasi femur proksimal normal Osifikasi femur proksimal terlambat
Tipe II	Pseudoartrosis mobil dengan sendi lutut normal Kaput femur dapat bergerak dalam asetabulum Kaput femur tidak terbentuk atau kaku di asetabulum
Tipe III	Defisiensi diafisis femur Pergerakan lutut > 45o Pergerakan lutut < 45o Femur tidak terbentuk
Tipe IV	Defisiensi distal femur

Pseudoartrosis kongenital tibia à Kelainan diafisis tibia yang mengakibatkan peningkatan terjadinya fraktur patologis dan pembentukan kista dalam kavitas medular tulang. Ditandari dengan terjadinya tulan tibia yang melengkung secara anterolateral sejak awal kehidupan dan disertai adanya pseudoartrosis primer atau sekunder. Klasifikasi Anderson membagi pesudoartrosis tibia berdasarkan kondisi morfologi tulan; displastik, kistik, late, dan clubfoot. Klasifikasi El-Rosasy-Paley membagi pseudoartrosis berdasarkan beberapa parameter.

Klasifikasi El-Rosasy-Paley
	Ujung tulang berdasarkan X-ray	Pergerakan pseudoartrosis	Riwayat operasi
Tipe I	Atrofik	Mobil	Tidak
Tipe II	Atrofik	Mobil	Operasi gagal
Tipe III	Hipertrofik	Kaku	Ya / tidak

Gambar X. Pseudoartrosis tibia

Pola jalan (gait) abnormal

Gait patologis dapat disebabkan berbagai penyebab namun pada dasarnya akan mempengaruhi setidaknya salah satu dari empat kategori fungsional, antara lain:⁴

• Deformitas

Deformitas fungsional terjadi apabila terjadi gangguan jaringan lunak yang mengakibatkan hambatan mobilitas (pergerakan) pasif sendi sehingga kemampuan anak untuk mempertahankan postur dan range of motion normal terganggu, terutama saat berjalan. Gangguan deformitas fungsional paling sering disebabkan karena adanya kontraktur, permukaan sendi yang abnormal, dan ankilosis. Pada pergelangan kaki, kontraktur fleksi plantar mengganggu pergerakan jalan terutama pada stance phase dan swing phase. Kontraktur pada sendi lutut menghambat pergerakan saat swing phase saat mobilitas paha dan juga meningkatkan energi yang dibutuhkan untuk menjaga stabilitas lutut. Kontraktur pada sendi panggul mengakibatkan peningkatan gaya yang terjadi pada punggung dan ekstensor panggul.

• Kelemahan otot

Kelainan yang mengakibatkan otot melemah seperti poliomyelitis, Guillain-Barre syndrome, distrofi otot, dan atrofi otot. Meskipun mengganggu pergerakan pada awalnya, anak biasanya akan menemukan cara atau mengendalikan otot lain untuk membantu dalam menjaga stabilitas dan pergerakan. Apabila kelainan ini disertai gangguan pengendalian otot atau kontraktur pada otot cadangan, maka dapat mengakibatkan otot tersebut overuse atau terlalu dipaksakan sehingga cepat kelelahan.

• Gangguan pengendalian pergerakan

Disebaban karena adanya penurunan propriosepsi sehingga anak tersebut tidak mengetahui posisi tungkainya dengan pasti saat bergerak, sehingga menghambat kemampuan tubuh untuk melakukan pergerakan-pergerakan mikro dalam menjaga stabilitas.

• Nyeri

Nyeri yang berasal dari sendi dapat mempengaruhi pola jalan anak karena anak akan cenderung untuk menghindari posisi atau pergerakan yang menimbulkan nyeri tersebut. Nyeri yang disebabkan karena deformitas atau peningkatan tekanan sendi menyebabkan anak untuk tidak dapat mempertahankan postur normal saat berdiri tegak atau berjalan.

Masing – masing kondisi ini dapat menyebabkan bermacam- macam pola berjalan yang salah atau lebih dikenal dengan “pincang”.⁵

Beberapa pola berjalan yang salah antara lain :⁵

1. Antalgic Gait, merupakan pola berjalan yang salah yang paling sering ditemui, penyebab terseringnya adalah nyeri pada tubuh bagian bawah atau terkadang pada punggung. Ciri khas pada pola berjalan ini adalah anak menghindari untuk memijakkan kaki terlalu lama pada kaki yang sakit. Penyakit tertentu yang menghasilkan pola berjalan seperti ini adalah gangguan saraf tulang belakang dan infeksi pada tulang belakang.
2. Tredelenburg Gait dapat ditemui pada pasien yang menderita penyakit Develeopmental Dysplasia of the Hip (DDH), Coxa Vara, Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE) sehingga otot tertentu pada panggulnya melemah. Pada saat berjalan akan anak tampak miring ke arah panggul yang mengalami kelainan.

3. Spastic Gait seperti yang sering dijumpai pada pasien Cerebral Palsy, hal ini dikarenakan adanya ketidakseimbangan aktivitas antar otot dan juga otot biasanya lebih tegang.

4. Proximal Muscle Weakness Gait sering dijumpai pada anak- anak dengan gangguan Muscular Dystrophy. Saat mencoba berdiri, anak menggunakan tangan dan lengannya untuk menopang dan berdiri.

5. Short Limb Gait seringklai ditemu pada anak dengan panjang kaki yang berbeda. Untuk mengimbangi kaki yang lebih panjang, anak akan berjalan dengan menggunakan jari- jari kaki pada kaki yang lebih pendek.