News

Apakah itu Kanker Tulang ?

Apakah Itu Kanker Tulang?

Kanker tulang sangat jarang terjadi pada orang dewasa. Kanker tulang adalah kanker yang terjadi pada sel-sel yang membentuk tulang. Kanker terjadi ketika sel mulai bertumbuh di luar kendali. Sel di hampir semua bagian tubuh bisa menjadi kanker dan memiliki potensi untuk menyebar ke bagian tubuh lainnya.


Jaringan tulang normal

Untuk memahami kanker tulang, ada baiknya untuk memahami sedikit tentang jaringan tulang yang normal.


Gambar di atas menunjukkan struktur tulang yang normal. Tulang adalah kerangka pendukung dari tubuh. Lapisan luar tulang yang keras terbuat dari tulang kompak (kortikal) melapisi bagian dalam tulang spongiosa (trabekuler) yang lebih lunak. Bagian luar dari tulang ditutupi dengan jaringan fibrosa yang disebut periosteum. Tulang memiliki ruang yang disebut rongga medulla yang berisi sumsum tulang. Jaringan yang melapisi rongga medulla disebut endosteum.

Di setiap ujung tulang terdapat zona tulang yang lunak yang disebut tulang rawan (kartilago). Jaringan tulang rawan terbuat dari matriks jaringan fibrosa yang bercampur dengan dengan zat seperti gel yang tidak mengandung banyak kalsium. Kebanyakan tulang dimulai sebagai tulang rawan, kemudian kalsium masuk ke tulang rawan untuk membentuk tulang. Setelah tulang terbentuk, tulang rawan akan tetap berada di bagian ujung untuk bertindak sebagai bantalan antar tulang. Tulang rawan ini, bersama dengan ligamen dan jaringan lain menghubungkan tulang yang satu dengan tulang lainnya untuk membentuk persendian.

Tulang terbentuk dari 2 macam sel:

Osteoblas adalah sel yang membentuk tulang baru

Osteoklas adalah sel yang melarutkan tulang tua.

Tulang sering terlihat seolah-olah tidak banyak berubah, tetapi sebenarnya sangat aktif. Tulang yang baru selalu terbentuk saat tulang tua mulai larut.

Sumsum tulang dapat berisi campuran sel lemak dan sel pembentuk darah. Sel pembentuk darah berfungsi untuk membuat sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit. Ada juga sel lain di sumsum tulang, seperti sel plasma dan fibroblas.

Kanker tulang

Kanker adalah tumor ganas. Keganasan pada tulang bisa dibedakan menjadi keganasan/kanker tulang primer dan kanker tulang sekunder. Kanker tulang primer adalah keganasan yang dimulai di tulang itu sendiri dan disebut sebagai sarkoma. Kanker tulang sekunder adalah keganasan yang dimulai dari organ lain dan telah menyebar ke tulang sehingga disebut sebagai metastasis tulang.

Sarkoma bisa terjadi di tulang, otot, jaringan fibrosa, pembuluh darah, jaringan lemak, serta beberapa jaringan lainnya. Mereka bisa berkembang pada area manapun di tubuh. Mereka dinamai berdasarkan bagian tulang atau jaringan di sekitarnya yang terpengaruh dan jenis sel yang membentuk tumor ganas tersebut.

Osteosarkoma

Osteosarkoma (juga disebut sarkoma osteogenik) adalah kanker tulang primer yang paling umum ditemukan. Kanker bermula di sel tulang. Kanker ini paling sering terjadi pada usia muda dengan rentang usia 10 hingga 20 tahun, tetapi sekitar 10% kasus osteosarcoma bisa berkembang pada orang berusia 60 hingga 70-an. Osteosarkoma paling sering ditemukan berkembang di area dimana tulang bertumbuh paling pesat. Sebagian besar osteosarkoma ditemukan pada tulang sekitar lutut baik yang berasal dari ujung bawah tulang paha ataupun ujung atas tulang betis.

Berdasarkan penampakan dari pemeriksaan mikroskop, jenis osteosarkoma dapat dibedakan menjadi derajat keganasan rendah (jenis parosteal dan low-grade central) atau derajat keganasan tinggi (jenis osteoblastik, kondroblastik, fibroblastik, small cell, telangiectatic, juxtracortical high grade). Derajat keganasan ini merupakan salah satu informasi yang penting untuk menentukan stadium kanker osteosarkoma ini. Penentuan stadium osteosarcoma sangat penting dalam perencanaan tatalaksana lanjutan dan perkiraan perkembangan lanjutan dari osteosarkoma tersebut. 

Kondrosarkoma

Kondrosarkoma adalah kanker yang bermula dari sel tulang rawan. Ini adalah kanker tulang primer kedua yang paling umum ditemukan. Kasus ini jarang terjadi pada orang yang lebih muda dari 20 tahun. Setelah usia 20, risiko berkembangnya kondrosarkoma meningkat hingga sekitar usia 75 tahun. Wanita dan pria memiliki risiko yang sama untuk terkena kanker ini. Kondrosarkoma diklasifikasikan berdasarkan hasil temuan pemeriksaan patologi menjadi derajat keganasan rendah, sedang atau tinggi. Semakin rendah derajat keganasan maka semakin lambat kondrosarakoma berkembang dan peluang terjadinya penyebaran tumor ke organ lain lebih rendah.

Tumor Ewing

Tumor Ewing adalah kanker tulang primer ketiga yang paling umum ditemukan. Jarang ditemukan pada orang dewasa yang berusia lebih dari 30 tahun. Kanker ini (juga disebut sarkoma Ewing) dinamai menurut nama Dr. James Ewing, yang pertama kali mendeskripsikannya pada tahun 1921. Sebagian besar tumor Ewing berkembang di tulang, tetapi dapat juga berasal dari jaringan lunak dan organ lain. Tempat yang paling umum untuk kanker ini bertumbuh adalah tulang panjang ekstremitas.

Metastasis tulang

Seringkali ketika seseorang dengan kanker diberitahu bahwa mereka menderita kanker di tulang, dokter berbicara tentang kanker yang telah menyebar ke tulang dari tempat lain. Ini disebut kanker metastasis. Hal ini bisa terjadi dengan berbagai jenis kanker stadium lanjut, seperti kanker payudara, kanker prostat, dan kanker paru-paru. Jadi, jika seseorang menderita kanker paru-paru yang telah menyebar ke tulang, sel kanker di tulang tersebut terlihat dan bertindak seperti sel kanker paru-paru. Karena sel kanker ini masih bertindak seperti sel kanker paru-paru, mereka perlu diobati dengan obat yang digunakan untuk kanker paru-paru.

Tempat yang paling sering terjadi metastasis tulang adalah pada tulang belakang. Tempat lain yang biasa ditemukan juga seperti panggul, tungkai atas, lengan atas, tulang rusuk dan tulang kepala.

Kanker lain yang berkembang di tulang

Kanker lain dapat ditemukan di tulang, tetapi tidak dimulai pada sel tulang yang sebenarnya. Mereka tidak diperlakukan seperti kanker tulang primer. Berikut merupakan beberapa contohnya:

Limfoma non-Hodgkin

Limfoma non-Hodgkin umumnya berkembang di kelenjar getah bening tetapi kadang-kadang berkembang di tulang. Limfoma non-Hodgkin primer pada tulang sering muncul dengan gambaran penyakit yang menyebar ke banyak tulang. Prognosis dari limfoma non hodgkin tulang mirip dengan limfoma non-Hodgkin lainnya dari subtipe dan stadium yang sama. Limfoma primer tulang diberikan penanganan yang sama seperti limfoma yang dimulai di kelenjar getah bening dimana penanganan ini berbeda dengan tata laksana kanker tulang primer.

Multiple Myeloma

Multiple myeloma hampir selalu berkembang di tulang, tetapi ini bukan kanker tulang primer karena sel kanker merupakan kelainan dari sel plasma sumsum tulang (bagian dalam lunak dari tulang). Meskipun menyebabkan kerusakan tulang, multiple myeloma tidak seperti tumor tulang primer dan diperlakukan sebagai penyakit yang tersebar luas. Kadang-kadang, myeloma pertama kali ditemukan sebagai tumor tunggal (disebut plasmacytoma) dalam satu tulang, tetapi sebagian besar dari plasmacytoma akan menyebar ke sumsum tulang lainnya.

Faktor resiko terjadinya kanker tulang

Faktor resiko adalah segala hal yang mempengaruhi angka kejadian terjadinya penyakit seperti kanker. Masing-masing kanker memiliki factor resiko yang berbeda. Sebagai contoh, terpaparnya kulit ke sinar matahari yang kuat dan berlebihan merupakan faktor resiko terjadinya kanker kulit. Merokok merupakan faktor resiko terjadi nya kanker saluran napas. Namun demikian, dengan adanya faktor resiko tersebut tidak berarti individu tersebut pasti akan memiliki kanker, sebaliknya beberapa individu mengidap kanker tanpa faktor resiko yang jelas.

Kelainan genetik

Beberapa jenis kanker tulang (contohnya osteosarkoma) nampaknya bisa disebabkan oleh kelainan / mutasi dari gen tertentu. Retinoblastoma merupakan kanker mata yang jarang ditemukan pada anak namun karakteristiknya bisa merupakan genetik yang di wariskan. Bentuk genetik warisan dari retinoblastoma adalah yang disebabkan oleh mutasi dari gen RB1. Individu dengan mutasi gen tersebut akan memiliki faktor resiko yang meningkat untuk berkembangnya kanker tulang. Begitu pula dengan individu yang menjalani terapi radiasi untuk tatalaksana retinoblastoma, resiko terjadinya osteosarkoma pada tulang mata akan meningkat. Sebaliknya, telah banyak ditemukan individu yang mengidap osteosarkoma tanpa warisan mutasi genetik yang jelas. Kelainan genetik pada individu tersebut belum diketahui hingga saat ini. Multiple osteochondroma (tumor tulang jinak yang bermanifestasi sebagai penonjolan tulang multiple) disebabkan oleh mutasi genetik dari tiga gen yaitu EXT1, EXT2 atau EXT3. Pasien dengan kondisi ini memiliki peningkatan resiko terjadinya kanker tulang kondrosarcoma. Pasien dengan sindrom tuberous sclerosis yang disebabkan oleh mutasi gen TSC1 dan TSC2, nampaknya memiliki resiko yang meningkat terjadinya kanker kordoma.

Penyakit Paget

Penyakit paget tulang merupakan gangguan pada proses regenerasi tulang dimana terjadi proses resorpsi tulang yang berlebihan diikuti dengan peningkatan pembentukan tulang baru. Penyakit ini menyebabkan tulang menjadi tebal namun rapuh sehingga beresiko untuk patah. Kanker tulang (biasanya osteosarkoma) bisa berkembang sekitar 1 % pada penyakit paget apabila banyak tulang yang terdampak.

Radiasi 

Pasien dengan riwayat terapi radiasi dosis tinggi (di atas 60 Gy) untuk pengobatan keganasan lain memiliki resiko yang lebih tinggi untuk berkembangnya kanker tulang pada area yang terpapar oleh radiasi.

Trauma

Beberapa pasien khawatir bilamana trauma pada tulang dapat memicu terjadinya kanker. Hal ini belum di buktikan dengan jelas. Kebanyakan pasien kanker tulang selalu mengingat riwayat kejadian trauma sebelumnya pada lokasi yang sama. Tim dokter percaya bahwa trauma demikian bukan penyebab terjadinya kanker tulang. Namun demikian, kanker tulang tersebut menyebabkan pasien mengingat insiden trauma sebelumnya yang menarik perhatiannya ke lokasi tulang terdampak, sehingga membuat mereka sadar akan sebuah penyakit yang telah ada selama beberapa kurun waktu sebelumnya.

Tanda dan Gejala Kanker Tulang

Nyeri

Nyeri pada tulang terdampak merupakan tanda yang paling umum dari kanker tulang. Pada awalnya, nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri memberat saat malam hari atau ketika tulang yang terdampak di gunakan beraktifitas, contohnya, nyeri tungkai bawah saat berjalan. Sejalan dengan berkembangnya kanker, nyeri akan berlangsung terus menerus dan akan dirasakan lebih berat saat beraktifitas.

Bengkak

Bengkak pada area nyeri akan muncul beberapa minggu kemudian. Terabanya benjolan atau massa bisa ditemuan pada lokasi tertentu dari tulang yang terdampak.

Patah tulang

Kanker tulang akan membuat struktur tulang menjadi rapuh sehingga bisa menyebabkan patah. Individu dengan fraktur pada kanker tulang akan melaporkan nyeri hebat yang tiba tiba pada tulang, yang telah sakit beberapa waktu sebelumnya

Gejala lain

Kanker pada tulang belakang bisa menyebabkan penjepitan pada saraf tulang belakang yang akan memicu perubahan sensasi atau rasa kebas serta kelemahan pada kekuatan otot ekstremitas. Kanker tulang yang telah berlangsung lama juga dapat menyebabkan penurunan berat badan dan memicu rasa lemah pada tubuh.


Pemeriksaan Penunjang untuk Kanker Tulang

Penegakan diagnosis yang tepat untuk kanker tulang bergantung pada kerjasama multidisiplin oleh dokter spesialis ortopedi ahli onkologi, dokter spesialis radiologi dan dokter ahli patologi anatomi untuk mencapai kesimpulan bersama berdasarkan informasi mengenai temuan klinis, penampakan pada x-rays dan gambaran sel-sel yang di periksa dibawah mikroskop. Penyakit lain seperti infeksi bisa memberika gejala dan hasil radiologi yang mirip dengan kanker tulang. Penyakit tumor tulang sekunder (metastasis) bisa menunjukkan tanda dan gejala yang sama dengan tumor tulang primer, sehingga pemeriksaan biopsy tulang dibutuhkan untuk penegakan diagnosis tersebut.

Pemeriksaan radiologi X-rays. 

Kebanyakan kanker tulang bisa terlihat pada x-rays. Gambaran tulang pada lokasi ditemukannya kanker akan menunjukkan gambaran yang kasar / tidak beraturan. Kanker tulang juga dapat menunjukkan gambaran seperti lubang pada tulang. Kadang-kadang dokter menemukan kanker tulang yang telah membesar sehingga melibatkan struktur sekitarnya seperti otot. Ahli radiologi sering kali dapat menyampaikan temuan kanker tulang pada X-rays berdasarkan penampakan lesi tersebut pada X-rays, namun demikian hasil biopsy sangat diperlukan untuk meyakinkan temuan tersebut. Pemeriksaan X-ray paru sering kali dilakukan pada kanker tulang yang di curiga telah menyebar ke paru-paru.

Pemeriksaan radiologi CT-Scans (Computed Tomography Scans)

Pemeriksaan CT Scans bermanfaat untuk memeriksa apakah kanker tulang telah menyebar ke paru-paru. Selain itu CT-Scans juga bisa bermanfaat sebagai pengarah pada biopsi jarum yang dilakukan pada kanker tulang.

Pemeriksaan radiologi MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Pemeriksaan radiologi MRI bermanfaat untuk melihat perluasan kanker tulang ke jaringan sekitarnya seperti otot, pembuluh darah dan saraf. Selain itu MRI juga sangat bermanfaat untuk mengevaluasi keterlibatan saraf tulang belakang pada kanker yang melibatkan tulang belakang.

Pemeriksaan Scan Tulang Radionuklida

Merupakan pemeriksaan pencitraan yang menggunakan substansi radioaktif (nuklir). Scan tulang dapat menunjukkan jika sebuah kanker telah menyebar ke tulang tulang lain. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi area metastasis yang lebih kecil daripada pemeriksaan X-rays. Scan tulang juga dapat menunjukkan seberapa besar kerusakan pada tulang yang diakibatkan oleh kanker tulang. Sel kanker akan tampak sebagai bagian yang lebih gelap (hot spot) pada hasil pencitraan. Hal ini terjadi karena adanya peningkatan metabolism dan perbaikan tulang pada lokasi sel kanker.

Pemeriksaan PET Scans (Positron Emission Tomography)

Sel kanker memiliki tingkat metabolism yang lebih tinggi dibanding sel-sel tubuh yang normal. Aktifitas yang abnormal ini bisa dideteksi dengan pemindaian PET Scans. PET Scans merupakan pemeriksaan pencitraan untuk mengevaluasi penyebaran sel kanker tulang pada jaringan atau organ lain di seluruh tubuh dengan mendeteksi aktifitas metabolik dari sel-sel tumor tersebut.

Biopsi

Biopsi merupakan tindakan medis yang dilakukan dengan mengambil sampel sel atau jaringan untuk selanjutnya di evaluasi oleh ahli Patologi dengan mikroskop di laboratorium. Hal ini penting dilakukan untuk menunjang diagnosis kanker tulang dari hasil temuan klinis dan radiologi. Bila hasil biopsi menunjukkan kanker, maka ahli patologi bisa membedakan gambaran sel atau jaringan kanker tersebut apakah berasal dari tulang (kanker tulang primer) atau berasal dari organ lain (kanker tulang sekunder). Hal yang sangat penting untuk diketahui adalah tindakan biopsi jaringan kanker tulang seharusnya dilakukan oleh dokter ortopedi ahli onkologi yang berpengalaman dalam mendiagnosis dan melakukan tata laksana lanjut pada kanker tulang tersebut.


Stadium Kanker Tulang

Setelah seseorang terdiagnosis dengan kanker tulang, tim dokter akan menentukan stadium kanker tulang berdasarkan derajat keganasan dan ekstensi lokal dari kanker tulang tersebut. Stadium kanker tulang ini berguna untuk memberikan gambaran seberapa serius berkembangnya kanker tersebut yang akan menentukan perjalanan penyakit kanker tulang dan menentukan tata laksana selanjutnya.

Sistem klasifikasi stadium kanker tulang berdasarkan Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) / Enneking adalah sebagai berikut :

I A : derajat keganasan rendah, lokasi intrakompartemen, tanpa metastasis

I B : derajat keganasan rendah, lokasi ekstrakompartemen, tanpa metastasis

II A : derajat keganasan tinggi, lokasi intrakompartemen, tanpa metastasis

II B : derajat keganasan tinggi, lokasi ekstrakompartemen, tanpa metastasis

III : ditemukan adanya metastasis

Sistem klasifikasi berdasarkan American Joint Committee on Cancer (AJCC) edisi ke 7 :

I A : derajat keganasan rendah, ukuran ? 8 cm

I B : derajat keganasan rendah, ukuran > 8 cm atau adanya diskontinuitas

II A : derajat keganasan tinggi, ukuran ? 8 cm

II B : derajat keganasan tinggi, ukuran > 8 cm

III : derajat keganan tinggi, adanya diskontinuitas

IV : metastasis paru

IV B : metastasis lain


Tatalaksana Kanker Tulang Primer

Penanganan kanker tulang dapat dilakukan secara multidisiplin dengan pembedahan, kemoterapi, radioterapi dan rehabilitasi yang melibatkan dokter spesialis ortopedi ahli onkologi, dokter spesialis penyakit dalam atau anak ahli onkologi medis, dokter spesialis onkologi radiasi dan dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi. Pembedahan merupakan terapi utama untuk sebagian besar kanker tulang yang dilakukan oleh dokter ortopedi ahli onkologi. Pada kanker tulang primer, tujuan utama pembedahan adalah mengangkat tumor tulang dengan bersih dan mempertahankan fungsi ekstremitas semaksimal mungkin. Pengangkatan kanker tulang tanpa amputasi dinamakan pembedahan penyelamatan tungkai atau Limb Salvage Surgery (LSS). LSS dilakukan pada kanker tulang yang belum melibatkan struktur saraf dan pembuluh darah utama yang bisa di evaluasi pada pemeriksaan radiologi. Sebaliknya, bila kanker tulang berkembang progresif disertai keterlibatan struktur saraf dan pembuluh darah utama atau ekstensi tumor ke jaringan sekitarnya sangat luas, maka amputasi menjadi pilihan utama pembedahan.

Pada pasien kanker tulang yang sudah bermetastasis maka pada kasus yang masih bisa dilakukan pembedahan pengangkatan kanker tulang nya tetap dilakukan bersamaan dengan metastasectomy. Pada kasus yang tidak memungkinkan untuk dilakukan pembedahan pengangkatan tumor secara keseluruhan maka tata laksana yang dilakukan adalah kemoterapi, radioterapi dan evaluasi ulang tumor primer untuk mengontrol tumor secara lokal (penanganan paliatif).

Radioterapi diberikan melalui pemaparan sinar-X untuk membunuh sel kanker. Kebanyakan kasus kanker tulang tidak dapat dibunuh dengan mudah oleh radiasi dan membutuhkan radiasi dosis tinggi. Namun demikian, dosis tinggi radiasi tersebut bisa merusak jaringan sehat sekitarnya dan juga struktur penting seperti saraf dan pembuluh darah. Hal ini menyebabkan terapi radiasi tidak digunakan sebagai terapi utama untuk sebagian besar kanker tulang. Radiasi eksterna bisa dipertimbangkan pada kasus dengan batas sayatan positif pasca operasi dan kasus yang tidak dapat dioperasi

Kemoterapi merupakan pemberian obat sistemik untuk membunuh sel kanker. Hal ini berarti obat masuk ke dalam pembuluh darah dan bersirkulasi untuk mencapai dan membunuh sel kanker di seluruh tubuh. Manfaat dari kemoterapi bisa untuk meringankan gejala yang ditimbulkan oleh kanker tulang dan untuk mengendalikan penyebaran kanker tulang. Kemoterapi sering digunakan pada protokol pengobatan kanker tulang osteosarkoma dan ewing sarkoma. Kemoterapi juga digunakan pada kanker tulang yang telah menyebar ke paru-paru atau organ lain.



  Aug 02, 2021

See More

HINDARI!!! Posisi duduk yang tidak baik...

Penulis: Dr. dr. Yoyos Dias Ismiarto, SpOT(K), M.Kes, CCD 

HINDARI!!! POSISI DUDUK YANG TIDAK BAIK PADA ANAK 

Pada masa anak-anak, pertumbuhan dan perkembangan berbagai organ tubuh terjadi secara signifikan. Posisi duduk anak sangat berdampak pada pertumbuhan tulang dan pembentukan postur tubuh anak. Berikut akan dibahas beberapa posisi duduk yang salah pada anak: 

1. Hindari posisi duduk huruf W 

Posisi duduk huruf W ini dapat mengakibatkan berbagai masalah kesehatan tulang, diantaranya adalah: - Anteversion femoralis merupakan kondisi dimana lutut dan kaki anak berputar dan kakinya terlihat seperti membungkuk - Memperburuk pertumbuhan pinggul - Memperparah kondisi kekakuan otot - Gangguan neurologis


Gambar 1. 1 Posisi duduk huruf W (salah) dan posisi bersila (benar) 


2. Slumped Position/ Posisi membungkuk 

Duduk dengan posisi badan terlalu membungkuk ke depan sehingga pelvis terdorong kearah belakang. Duduk dengan posisi seperti ini terus menerus dapat berisiko terjadinya kifosis pada anak!  


Gambar 1. 2 Slumped position/ punggung membungkuk
 

3. Posisi duduk menopang dagu 

Selain slumped position, posisi duduk dengan menopang dagu pada anak juga dapat mengakibatkan kifosis.

 
Gambar 1. 3 Posisi duduk menopang dagu dapat mengakibatkan kifosis 
 

4. Posisi duduk cenderung ke satu sisi 

Postur tidak seimbang seperti ini memiliki dampak secara tidak langsung terhadap penyakit kronis. Posisi pelvis terdorong ke arah lateral sehingga berisiko menyebabkan scoliosis.

5. Duduk tanpa penyangga punggung 

Posisi duduk tanpa penyangga punggung harus dihindari karena dapat mengakibatkan lordosis pada anak  

Oleh karena berbagai macam dampak buruk yang dapat ditimbulkan dengan posisi duduk yang salah, mari membiasakan anak untuk duduk dengan posisi yang benar seperti berikut. 

a. Tulang belakang dengan kondisi berdiri tegak 

b. Pinggang dalam posisi vertikal 

c. Posisi sendi paha, lutut dan tumit dengan sudut 90o 

d. Pastikan kaki menyentuh lantai 

e. Jangan lupa pakai kursi yang memiliki penyangga punggung ya!

Referensi:

1. Lee DE, Seo SM, Woo HS, Won SY. Analysis of body imbalance in various writing sitting postures using sitting pressure measurement. J Phys Ther Sci. 2018;30(2):343-346. doi:10.1589/jpts.30.343 2. Szczygie? E, Zielonka K, M?tel S, Golec J. Musculo-skeletal and pulmonary effects of sitting position - a systematic review. Ann Agric Environ Med. 2017 Mar 31;24(1):8-12. doi: 10.5604/12321966.1227647. PMID: 28378964.  

  Jul 14, 2021

See More

PENGARUH STERILISASI RADIASI GAMMA TERHA...

PENGARUH STERILISASI RADIASI GAMMA TERHADAP KANDUNGAN GROWTH FACTOR PADA SEDIAAN AMNION SPONGE

Dalam kehidupan sehari-sehari, luka pada bagian tubuh sering terjadi dan dapat menimbulkan komplikasi serius apabila tidak ditangani dengan tepat. Kejadian terjadinya luka semakin meningkat seiring dengan meningkatnya kejadian kecelakaan lalu lintas dalam beberapa dekade terakhir. Perawatan luka yang biasa digunakan hingga saat ini, mempunyai kekurangan yaitu membutuhkan waktu penyembuhan yang cukup lama. Oleh karena itu hingga saat ini muncul beberapa alternatif perawatan luka yang lebih modern, salah satunya adalah amnion sponge.

Amnion sponge adalah salah satu produk turunan dari amnion. Amnion sponge adalah amnion membrane tipis dengan ukuran sekitar 250 ?m yang dicampurkan dengan gelatine sebagai pelekatnya dan diproses menggunakan metode freeze-drying di suhu ruangan. Amnion sponge mempunyai kelebihan sebagai bahan biomaterial karena mengandung berbagai faktor pertumbuhan, seperti transforming growth factor (TGF)-? dan basic fibroblast growth factor (bFGF), sehingga dapat membantu mempercepat proses penyembuhan luka selain juga dapat berfungsi sebagai hemostat yang membuat lingkungan di sekitar luka menjadi moist dengan cara menyerap eksudat dari luka tersebut. Amnion sponge juga memiliki kelebihan lain yaitu mudah didapat, harganya yang terjangkau serta kemudahan dalam penggunaannya.

Dalam proses produksi dari suatu biomaterial, teknik sterilisasi merupakan bagian penting yang tidak terpisahkan dalam usaha untuk mencegah terjadinya penularan atau pencemaran oleh agen penyakit namun tetap diharapkan dapat mempertahankan potensi biologis dari sediaan biomaterial tersebut. Beberapa cara telah dirumuskan untuk melakukan sterilisasi pada biomaterial, yaitu dengan cara thermal dengan moist heat (autoclave) dan dry heat (oven); kimia dengan gas ethylene oxide (EO) dan peracetic acid-ethanol sterilization (PES) dalam kondisi tekanan negatif serta radiasi elektron maupun sinar gamma. Selama ini, teknik sterilisasi yang rutin dipakai di Bank Jaringan RSUD Dr. Soetomo Surabaya untuk sterilisasi produk amnion termasuk amnion sponge adalah dengan radiasi gamma sebesar 25 kGy. Namun masih belum ada data mengenai efek radiasi tersebut terhadap kandungan growth factor pada amnion sponge. Penelitian ini dilakukan untuk mengumpulkan data untuk dapat mengetahui efek dari teknik sterilisasi dengan radiasi gamma sebesar 25 kGy pada pembuatan amnion sponge terhadap kandungan dari growth factor dari amnion sponge.



Sediaan amnion sponge (foto oleh dr. Raymond Parung di Bank Jaringan RSUD Dr. Soetomo Surabaya)


Penelitian ini menggunakan desain penelitian one group pretest-posttest. Variabel bebas dari penelitian ini adalah sterilisasi radiasi gamma 25 kGy dan variabel tergantung adalah transforming growth factor (TGF)-? dan basic fibroblast growth factor (bFGF) dari amnion membrane, amnion sponge pre dan post radiasi gamma 25 kGy. Pada semua kelompok lalu dilakukan pemeriksaan kadar growth factor, yaitu transforming growth factor (TGF)-? dan basic fibroblast growth factor (bFGF).

Dari hasil pemeriksaan didapatkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan antara amnion membrane dan amnion sponge pre dan post radiasi. Hal ini terjadi akibat beberapa faktor dalam proses produksinya mulai dari penyimpanan amnion membrane pada suhu yang rendah (-80?C), proses pemotongannya, proses freeze-drying dan proses sterilisasinya. Selanjutnya pada pemeriksaan antara kelompok amnion sponge sebelum dan sesudah radiasi tidak didapatkan perbedaan yang signifikan dalam penurunan kadar growth factor, baik transforming growth factor (TGF)-? maupun basic fibroblast growth factor (bFGF). Temuan ini mengindikasikan bahwa radiasi gamma 25 kGy dapat digunakan sebagai teknik sterilisasi pada sediaan amnion sponge.

 

Kata kunci: Amnion sponge, radiasi gamma, growth factor, TGF-?, bFGF



Surabaya, 25 November 2020

dr. Raymond Parung

  Jun 25, 2021

See More

Tingkatkan Kewaspadaan Terhadap Covid-19

Sehubungan dengan perkembangan pandemic Covid-19, saat ini sebagian besar wilayah Indonesia sudah berubah kembali menjadi ke zona merah, bahkan sebagian wilayah menjadi zona hitam dan perlu kami informasikan bahwa beberapa teman sejawat Orthopaedi saat ini telah terinfeksi Covid-19. 

Dengan meningkatnya eskalasi kasus Covid-19, maka PP PABOI dan juga tim mitigasi Covid-19 PABOI menghimbau kepada teman sejawat agar dapat:

  1. Meningkatkan kewaspadaan dalam melakukan pelayanan kesehatan dan interaksi sosial
  2. Memperketat penggunaan APD standar dalam melakukan pelayanan Kesehatan
  3. Mengurangi aktivitas sosial diluar rumah yang memungkinkan paparan dengan banyak orang
  4. Segera melakukan konsultasi kesehatan jika ada kontak dengan pasien terkonfirmasi Covid-19 dan atau jika mengeluhkan gejala
  5. Melaporkan ke tim mitigasi Covid-19 PABOI Pusat (dr. M. Hardian Basuki, SpOT(K) / dr. M. Petrus Johan, SpOT(K), PhD / dr. I Gusti Lanang N.A.A.W, SpOT(K)) untuk memudahkan koordinasi dan membantu jika dibutuhkan pengobatan khusus
  6. Perketat 5 M
  7. Mengurangi frekuensi dan volume pelayanan terutama untuk kasus elektif dan poliklinik
  8. Senantiasa berdoa

Harapan kita semua semoga pandemik ini segera berahir.

  Jun 22, 2021

See More

Deteksi dini Kanker Tulang

DETEKSI DINI KANKER TULANG



INSIDENSI

Kanker merupakan tumor ganas yang dapat berasal dari sel, jaringan atau organ manapun. Kanker tulang adalah tumor ganas tulang yang dapat berasal dari tulang atau menyerang tulang sehingga menimbulkan disabilitas atau ketidakmampuan melakukan aktivitas harian bagi penderitanya. Secara umum kanker tulang dibagi menjadi dua jenis yaitu kanker tulang primer dan sekunder. Kanker tulang primer merupakan kanker yang berasal dari pertumbuhan abnormal sel tulang ganas. Kanker ini biasa muncul didekat lempeng pertumbuhan yaitu di sekitar persendian. Sel kanker membentuk jaringan tulang baru yang belum sempurna secara cepat sehingga muncul benjolan pada tulang. Semakin cepat pertumbuhan sel tulang baru maka semakin cepat pembesaran benjolan yang menjadi pertanda semakin ganasnya tumor tersebut. Kanker primer tulang terbanyak menyerang anak usia pertumbuhan dan remaja, namun juga dapat menyerang usia dewasa diatas 50 tahun. Ada 25 jenis kanker tulang dengan angka kejadian hanya 1% dari seluruh kanker, namun ada 3 jenis tipe terbanyak yaitu osteosarkoma, sarkoma ewing dan kondrosarkoma. Osteosarkoma menempati urutan pertama dan banyak ditemui pada dekade 2 yaitu usia remaja dan menyerang tulang sekitar persendian lutut dan bahu. Sedangkan sarkoma ewing adalah terbanyak kedua sering menyerang tulang panjang dan ditemui pada dekade 1, usia dibawah 10 tahun. Kondrosarkoma menempati urutan ketiga dan ditemui pada usia dewasa diatas 50 tahun dan sering menyerang tulang sekitar persendian lutut dan tulang panggul. Kanker tulang primer ini dapat menyebar ke paru-paru maupun kelenjar getah bening. Usia dan lokasi tulang yang diserang dapat memberikan petunjuk jenis kanker yang menyerang.


Gambar 1. Korelasi hubungan jenis kanker tulang primer dengan usia

(sumber buku Diagnosis dan Terapi Tumor Muskuloskeletal, Ferdiansyah M, 2018)





Gambar 2. Korelasi antara jenis tumor tulang dan lokasi tulang yang dirusak

(sumber buku Diagnosis dan Terapi Tumor Muskuloskeletal, Ferdiansyah M, 2018)




Kanker tulang sekunder sendiri dapat memiliki dua pengertian. Kanker tulang sekunder yang berasal dari tumor jinak tulang yang berubah/ transformasi menjadi ganas, contohnya adalah kondrosarkoma yang berasal dari osteochondroma, tumor jinak tulang rawan yang mengalami transformasi keganasan. Kanker tulang sekunder dapat berasal dari kanker lain yang bukan bermula dari tulang tetapi dari organ lain yang menyebar ke tulang. Kanker tulang sekunder jenis kedua ini disebut dengan kanker tulang penyebaran. Contohnya adalah kanker tulang penyebaran dari kanker payudara stadium lanjut. Secara umum kanker tulang sekunder banyak ditemui pada usia dewasa tua diatas 50 tahun. Tulang sendiri merupakan tempat ketiga terbanyak dari penyebaran kanker setelah paru-paru dan hati. Kanker tulang penyebaran banyak disebabkan oleh myeloma, kanker prostat atau payudara, diikuti kanker tiroid, kanker paru, kanker kandung kencing, melanoma dan kanker ginjal. Namun ada sekitar 10% penyebaran ke tulang yang tidak diketahui asal kankernya.



Kanker penyebaran ini banyak mengenai tulang belakang dan tulang panjang. Kerusakan pada tulang belakang dapat menyebabkan nyeri dan penekanan pada saraf tulang belakang yang berakibat kelemahan bahkan kelumpuhan kedua kaki dan gangguan buang air kecil serta buang air besar. Sedangkan kerusakan pada tulang panjang dapat menyebabkan tulang patah spontan tanpa adanya trauma yang adekuat.


GEJALA KLINIS

Kanker primer tulang biasanya memberikan gejala berupa benjolan pada tulang disertai nyeri. Benjolan dapat tumbuh membesar dengan cepat dalam hitungan beberapa bulan saja dan disertai keterbatasan gerak sendi di dekatnya. Benjolan ini sering dijumpai di daerah sekitar sendi lutut dan bahu. Pada stadium lanjut pasien dapat datang dengan keluhan sesak nafas karena sudah ada penyebaran ke paru-paru. Di Indonesia, kebanyakan pasien telah mengetahui adanya benjolan beberapa bulan sebelum ke dokter, namun terlebih dahulu membawa ke terapi alternatif untuk pijat ataupun terapi herbal. Manipulasi pijat dapat menyebabkan pecahnya selaput pembungkus tumor sehingga merangsang percepatan pertumbuhan tumor dan penyebaran tumor. Hal ini diduga disebabkan rendahnya tingkat pengetahuan masyarakat tentang kanker tulang, rendahnya kemampuan ekonomi masyarakat untuk berobat ke dokter dan juga adanya keyakinan bahwa kanker tulang pasti diamputasi jika dibawa ke rumah sakit.


Gambar 3. Gambaran klinis benjolan pada tulang di sekitar lutut pasien usia 5 tahun.

(sumber koleksi database MST RSUD Dr. Soetomo/ FK UNAIR)



Sedangkan untuk kanker tulang sekunder akibat transformasi ganas biasanya pasien datang dengan keluhan benjolan yang sudah lama ada sejak masa anak-anak, namun dalam beberapa bulan terakhir tumbuh membesar dengan cepat disertai nyeri. Pasien kanker tulang penyebaran sering mengeluhkan nyeri tulang bahkan patah tulang spontan sampai kelumpuhan kedua kaki. Pasien terkadang masih bisa berjalan namun menggunakan penyangga untuk lengan atas atau datang dengan menggunakan kursi roda atau tempat tidur jika tumor menyebar ke tulang belakang dan atau kaki. Nyeri tulang akibat penyebaran biasanya dikeluhkan di beberapa tempat sekaligus. Mayoritas pasien memiliki riwayat kanker sebelumnya baik yang sudah ditangani secara komplit, masih dalam penanganan ataupun belum tertangani secara medis.



PEMERIKSAAN PENDUKUNG

Dalam penegakan diagnosis kanker tulang perlu dilakukan pemeriksaan penunjang tambahan berupa pemeriksaan radiologis, laboratorium dan histopatologi (biopsi). Pemeriksaan radiologis meliputi pemeriksaan rontgen (x-ray) tulang yang nyeri dan ada benjolannya dan rontgen dada dua posisi, pemeriksaan MRI daerah benjolan, dan pemeriksaan CT scan dada. Pemeriksaan x-ray akan akan menunjukkan kerusakan tulang yang terjadi, pertumbuhan tulang baru, patah tulang dan penyebaran ke jaringan di sekitar tulang. Namun pemeriksaan ini harus dikonfirmasi dengan MRI untuk menggambarkan dimensi besar tumor, penyebaran tumor ke jaringan sekitarnya termasuk pembuluh darah dan saraf terdekat serta sendi. Pemeriksaan rontgen dada dapat mendeteksi adanya penyebaran ke paru-paru, namun dibutuhkan CT scan dada untuk melihat nodul penyebaran ke paru-paru yang sangat kecil.




Gambar 4. Gambaran rontgen (x-ray) kanker ganas tulang pasien usai 15 dan 17 tahun

(sumber koleksi database MST RSUD Dr. Soetomo/ FK UNAIR)




Pemeriksaan laboratorium berupa darah lengkap dan penanda tumor. Sebagian pasien datang dengan keluhan anemia (kurang darah) dan peningkatan sel darah putih. Penanda tumor dapat memberikan petunjuk jenis tumor yang diderita atau kanker penyebab, khususnya pada kasus tumor penyebaran yang belum diketahui sumbernya.


Gambar 3. Penanda tumor berdasarkan jenis asal kanker.




Pemeriksaan terakhir yang dilaksanakan adalah pemeriksaan histopatologi yaitu pemeriksaan mikroskopis jenis dan level keganasan tumor dari bahan jaringan yang diambil melalui tindakan biopsi. Biopsi dapat dilakukan secara terbuka maupun tertutup.


Gambar 6. Gambaran tindakan biopsi tulang pada kasus ka nker tulang primer



?

Data klinis, laboratoris, radiologis dan histopatologi yang didapat maka harus dibahas secara komprehensif melalui forum diskusi multidisiplin yang melibatkan beberapa dokter spesialis ahli tumor diantaranya spesialis onkologi ortopedi, radiologi, patologi anatomi. Hal ini dikarenakan insidensi kanker tulang yang jarang dengan varian cukup banyak akan menyulitkan menegakkan diagnosis pasti. Bahkan terkadang sering ditemukan ketidaksesuaian data antara klinis, radiologis dan histopatologi sehingga diskusi dapat memberikan solusi terbaik penegakan diagnosis dan penentuan pengobatan.


STADIUM

Stadium kanker tulang primer terdiri dari 3 tingkatan. Stadium I jika level keganasan tumor rendah. Stadium II jika level keganasan tumor tinggi. Keduanya dibuktikan dari pemeriksaan histopatologi. Stadium III atau stadium akhir jika pada pemeriksaan rontgen atau CT scan dada ditemukan penyebaran ke paru-paru. Diagnosis pasien pada stadium awal akan meningkatkan angka kesembuhan dan menurunkan angka kecacatan pasien. Jika pasien terdiagnosis stadium akhir pada awal diagnosis maka angka harapan hidup rendah dan kemungkinan amputasi lebih tinggi. Berbeda hal pada kanker sekunder (penyebaran tulang), dengan ditemukannya penyebaran ke tulang maka menjadi pertanda stadium lanjut bagi kanker sumbernya.


PENGOBATAN

Secara umum modalitas pengobatan kanker tulang ada 3 yaitu pembedahan, kemoterapi dan radioterapi. Pembedahan adalah terapi utama pada kanker tulang yaitu dengan cara mengangkat secara utuh seluruh tumor beserta selaput pembungkusnya dan sebagian jaringan sehat di sekitarnya. Jika tumor dapat diangkat secara utuh maka angka kesembuhan meningkat dan angka kekambuhan dan penyebaran akan menurun. Sebaliknya pengangkatan tumor yang tidak bersih akan meningkatkan angka kekambuhan dan penyebaran dan menurunkan angka kesembuhan. Pada kasus seperti ini perlu dilakukan radioterapi pasca operasi. Dahulu memang hampir semua kasus kanker tulang harus diamputasi untuk menyelamatkan hidup pasien, namun dengan berkembangkan teknologi untuk mendiagnosis kanker tulang dan teknik pembedahan maka saat ini amputasi sudah sangat jarang dilakukan, operasi pengangkatan tumor dapat dilakukan sekaligus menyelamatkan kaki atau tangan yang terkena.


Kemoterapi adalah pengobatan pendukung lainnya yaitu pemberian obat anti kanker melalui cairan infus yang masuk ke aliran darah. Kemoterapi berfungsi untuk membunuh sel kanker, namun dia tidak secara spesifik membunuh sel kanker saja, terkadang sel sehat juga ikut terdampak sehingga sering terjadi komplikasi atau efek samping kemoterapi yang tidak nyaman bagi pasien. Kemoterapi dapat diberikan sebelum operasi sebanyak 2-3 siklus dengan interval 21 hari bertujuan untuk mencegah penyebaran tumor dan merangsang kematian sel tumor sehingga diharapkan ukuran tumor dapat mengecil. Kemoterapi dilanjutkan pasca operasi sebanyak 4-6 siklus dengan interval yang sama.


Radioterapi sendiri adalah terapi sinar radiasi yang ditujukan pada daerah yang ada tumornya untuk mengontrol perkembangan tumor dan merusak sel tumor. Pemberiannya dapat sebelum operasi pada kasus tumor yang sangat besar dan tidak mungkin dioperasi atau pasca operasi pada kasus pengangkatan tumor yang tidak bersih.


PROGNOSIS

Dahulu sebelum ada obat kemoterapi yang baik, angka harapan hidup pasien kanker tulang hanya sekitar 30%. Artinya dari 100 orang yang didiagnosis kanker tulang, hanya 30 yang hidup dalam 5 tahun berikutnya. Namun dengan berkembangnya obat kemoterapi dan teknik pembedahan yang semakin maju, saat ini angka itu meningkat menjadi 80%. Dengan pengobatan yang komplit, dari 100 orang yang terkena kanker tulang, maka hanya 20 orang yang meninggal dalam 5 tahun berikutnya. Semakin cepat kanker tulang terdiagnosis maka semakin mudah pengobatannya dan semakin rendah angka kecacatan yang dihadapi serta semakin besar peluang hidupnya. Jangan pernah meremehkan kanker tulang karena angka kejadiannya yang rendah, tetapi ingat kanker tulang primer ini banyak mengenai anak dan remaja buah hati kita. Seperti tersambar geledek di siang bolong rasanya jika mendengarkan buah hati kesayangan terdiagnosis kanker tulang. Selain itu karena sering mengenai alat gerak maka kanker tulang sering menyebabkan gangguan aktivitas sehari-hari. Pasien kanker payudara atau prostat masih bisa beraktivitas normal, namun penderita osteosarkoma akan jalan pincang menggunakan tongkat karena nyeri atau bahkan harus duduk di kursi roda atau bahkan tergeletak di tempat tidur sampai proses kesembuhannya. Waspadai jika anda menemui benjolan pada tulang, terutama di sekitar sendi lutut pada kelompok usia anak atau remaja, karena bisa jadi itu adalah kanker tulang. Bawalah berobat ke rumah sakit untuk dapat pemeriksaan lanjutan dan jangan bawa ke pengobatan alternatif karena itu akan menunda waktu diagnosis dan pengobatan. Semakin lama terdiagnosis maka kemungkinan menjadi stadium lanjut semakin besar dan angka harapan hidup semakin kecil.



Penulis :

dr. M. Hardian Basuki, Sp,OT(K)

Staff Divisi Musculoskeletal Tumor

Departemen Orthopaedi dan Traumatologi FK UNAIR/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya




  Jun 20, 2021

See More

AVASCULAR NECROSIS IN PALM WINE DRINKER

AVASCULAR NECROSIS IN PALM WINE DRINKER


Avascular necrosis (AVN) is a long-known complication of the thigh bone neck bone fracture, caused by a disruption of the blood supplying nutrients to the bone leading to death of bone tissue. It is also commonly known as osteonecrosis, where it can lead to tiny breaks in the bone and the bone's eventual collapse. Anyone can be affected by this disease, but the condition is most common in adults between 30 to 50 years of age and in certain individuals. While the exact cause of AVN is unknown, in general it could be divided into two groups; after a history of accident (traumatic) and spontaneous (non-traumatic) AVN. In the spontaneous group, the mechanism of this disease is much more complex as it involves various processes from a disruption of blood flow, blood clotting, blood vessels swelling and compression. There are many suggested reasons as to why AVN might occur, but alcohol abuse and high dose of anti-inflammation medication are the most common suggested cause of non-traumatic AVN.

In a tropical country such as Indonesia, a well-known traditional alcoholic drink called ‘tuak’ or palm wine (made from coconut tree or palm sugar) is considered as a local delicacy to the people of North Sumatera. The traditional drink mostly consists of water, carbohydrate, fat, protein, some minerals, and alcohol which comes from fermentation of its carbohydrate content. While not only known for its high alcohol content, it could also contain an added anti-inflammatory substance known as corticosteroid. Some studies and literatures suggest that the inhibition of bone cell factory (bone marrow stem cell) to a cell producing bone called osteoblast in frequent alcohol and corticosteroid user was the reason of AVN in adults. Although the exact dose of alcohol and corticosteroid causing AVN is still unknown but it’s suggested that the alcoholic and corticosteroid level in the blood played a more important role, especially in Indonesia where drinking ‘tuak’ is considered as part of a traditional habit.

The earliest stage of AVN is bone death and it usually causes no symptoms, but by the time the patient feels any symptoms, the disease usually already advances to a more prominent AVN. Pain around the hip is a common complaint amongst patient and is usually the first symptom felt. It is felt in or near the hip joint where it could radiate to the knee, and perhaps the pain is felt only with certain types of movement or during weight bearing. Some patients may complain of a clicking sound in the joint due to a loose joint fragment interfering with the motion of the joint. In the later stages of AVN the hip joint becomes stiffer, more deformed, swelling and pain may be persistent even when lying down. If untreated, AVN will worsens over time and eventually causes the bone to lose its smooth shape and potentially leading to severe arthritis of the hip joint. Plain radiograph (X-RAY) of the hip is usually enough to diagnose AVN in most people, but some cases may need a more advance imaging such as MRI or CT-SCAN. An x-ray may show a destroyed bone (Figure 1).

In the early stages of the disease, symptoms might be relieved with rest (reduce weigh bearing on affected joint thus slowing the disease progression), exercise therapy to improve joint range of motion and medication such as anti-inflammatory or osteoporosis drugs. But if the bone has collapsed or conservative treatment aren’t helping where usually in the latter stages, a surgery to replace the damaged parts of your joint with plastic or metal parts called hip replacement is usually recommended by most orthopaedic surgeons (Figure 2).  Therefore, it is important to recognize the signs of AVN, reduce the risk factors such as alcohol and anti-inflammatory drugs, and get help from professionals when in doubt.


Author: dr. Irfan Ritonga

Date: 9 May 2021


Figure 1: AVN of the left hip joint

48-year-old male with months of hip pain and years of ‘tuak’ consumption history.

Photographer: dr. Irfan Ritonga

Location: RSUP. H. Adam Malik, Medan, Indonesia



Figure 2: Hip replacement after AVN

Hip replacement is a replacing the destroyed bone with metal parts to restore its shape, as shown in this patient.

Photographer: dr. Irfan Ritonga

Location: RSUP. H. Adam Malik, Medan, Indonesia


References:

  • Blom AW. Apley’s & Salomon System of Orthopaedics & Fractures. 9th ed. London: Hodder Arnold; 2018.
  • Sawakar G. Case Study of Avascular Necrosis of Femoral Head Case Report. Researchgate; 2016.
  • Pasaribu G. Inhibition Activity of Alpha Glucosidase from Several Stem Bark of Raru. Balai Penelitian Kehutanan Aek Nauli: Sumatera Utara; 2011.
  • Jannah M. The Social Culture Aspect of Alcohol (Tuak) Used in North Toraja. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Hassanudin: Makassar; 2014.
  • K. Matsuo, T. Hirohata, Y. Sugioka, M. Ikeda, and A. Fukuda, “Influence of alcohol intake, cigarette smoking, and occupational status on idiopathic osteonecrosis of the femoral head,” Clinical Orthopaedics and Related Research, no. 234, 1988.

  Jun 09, 2021

See More